様式第１号（第３条関係）

発酵のふるさと宍粟ロゴマーク使用許諾申請書

年　　月　　日

宍粟市長　　　　　様

申請者住所（所在地）　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者名）　　　　　　　　

発酵のふるさと宍粟ロゴマークを使用したいので、下記のとおり申請します。

記

１　使用の目的及び用途

２　使用期間（予定）

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

３　使用数量

４　連絡先（担当者及び電話番号）

（注）企画書、見本等（レイアウト、スケッチ、原稿等）を添付してください。