介護保険認定申請取下申請書

• 介護保険認定申請取下申請書(Excelファイル:22.2KB)
• 介護保険認定申請取下申請書(PDFファイル:134.7KB)

• 申請書の「窓口に来られた方」の氏名欄
• 委任状の氏名欄

窓口での手続きに必要なもの

1. 介護保険認定申請取下申請書
2. 窓口に来られる方の本人確認書類（写真有りは1点、写真無しは2点）
3. 被保険者本人の介護保険被保険者証（原本）または資格者証

被保険者本人の介護保険被保険者証（原本）がなくても手続きできる場合

• 被保険者本人
• 被保険者と同一の住民基本台帳世帯の人
• 被保険者本人の法定代理人
• 被保険者本人からの委任状（任意様式可）がある人

郵送での手続きに必要なもの

1. 介護保険認定申請取下申請書
2. 郵送で手続きされる方の本人確認書類の写し（写真有りは1点、写真無しは2点）
3. 被保険者本人の介護保険被保険者証（原本）または資格者証
4. 返信用封筒（取り下げ理由が死亡以外で、なおかつ申請時に介護保険被保険者証を介護福祉課、又は各保健福祉課が回収した場合のみ必要）

被保険者本人でなくても手続きできる場合

• 被保険者と同一住民基本台帳世帯の人
• 被保険者本人の法定代理人
• 被保険者本人からの委任状（任意様式可）がある人（原本を同封ください）

• 要介護認定申請中の人で、入院等により当面介護サービスを利用しない予定となったときは、要介護認定の申請を取り消す手続きが必要です。
• 要介護認定申請取消申請をされた後でも、再び介護サービスの利用を希望するときは、再度要介護認定申請をしてください。

健康福祉部 高年福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号：0790-63-3160
ファックス番号：0790-63-3175
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健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4192
宍粟市一宮町安積1347番地3
一宮市民協働センター内
電話番号：0790-72-2100
ファックス番号：0790-72-2110
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健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号：0790-75-8800
ファックス番号：0790-75-2415
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健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号：0790-76-8600
ファックス番号：0790-76-8110
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