居宅サービス計画作成依頼(変更)届出手続き

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出手続きの詳細
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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:103.2KB)

用紙サイズ

A4サイズ縦

申請に必要なもの
  1. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(届出窓口にあります。)
  2. 被保険者本人の介護保険証
  3. 被保険者本人の個人番号確認書類
  4. 届出される方の身元確認書類
  5. 認印

注意)本人又は同じ世帯の家族、法定代理人以外が届出を行う場合は委任状が必要です。

注意)郵便の場合は、当該ページから上記1の届出書を取得していただき、必要事項をご記入のうえ、2は原本、3~4については写しを同封してください。

 

申請方法

窓口持参、または郵送

詳細

介護認定を受けられた方が介護サービスを利用するためには、事前にケアプランを作成してもらう居宅介護支援事業所を届出ていただく必要があります。

届出がない場合は、介護サービスを受けることが出来ません。

この様式は、要介護1~5に認定された方が介護サービスを利用される際に提出していただく様式です。(要支援1・2の方はこちらをご確認ください。)

なお、要介護1~5に認定された方は、この届出とは別に、居宅介護支援事業所と契約を結ぶ必要があります。

その他

市内の居宅介護支援事業所については窓口でお尋ねください。

問い合わせ先

健康福祉部 介護福祉課 
〒671-2573 
宍粟市山崎町今宿5番地15 
電話番号:0790-63-3160 
ファックス番号:0790-63-3175 
メールフォームでのお問い合せはこちら

 

 

健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4137
宍粟市一宮町閏賀300番地
一宮保健福祉センター内
電話番号:0790-72-2100
ファックス番号:0790-72-2110
メールフォームでのお問い合せはこちら

 

 

健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号:0790-75-8800
ファックス番号:0790-75-2415
メールフォームでのお問い合せはこちら

 

 

健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号:0790-76-8600
ファックス番号:0790-76-8110
メールフォームでのお問い合せはこちら