介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書の詳細
関連ファイル

介護保険負担限度額認定申請書(EXCEL:59.5KB)

介護保険負担限度額認定申請書(PDF:85.2KB)

【記入例】介護保険負担限度額認定申請書(PDF:294.2KB)

委任状(WORD:33.5KB)

ダウンロードファイル(添付書類)

負担限度額認定申請の改正について(PDF:128.8KB)

用紙サイズ

A4サイズ縦

提出部数

1部

対象

詳しくは下記の関連ページから「介護負担限度額の認定について」をご覧ください。

申請に必要なもの
  1. 介護保険負担限度額認定申請書
  2. 被保険者名義の全ての通帳、その他資産がある場合はその価格が分かるもの
  3. 配偶者がおられる場合は配偶者名義の全ての通帳、その他資産がある場合はその価格が分かるもの
  4. 認印 

(注意事項)

  • 申請書裏面の同意書に必ず記名捺印ください(夫婦の場合は夫婦とも)。同意書が無い場合は申請を受け付けることができません。
  • 本人、同じ世帯の家族又は法定代理人以外が届出を行う場合は、委任状が必要です。
  • 上記2、3のその他の資産について、詳しくはこのページの上部にあります「負担限度額認定申請の改正について」をご覧ください。
  • 上記2、3について故意に申告しないこと等により不正に負担軽減を受けた場合には、それまでに受けた負担軽減額に加え最大2倍の加算金(負担軽減額と併せ最大3倍の額)の納付を求めることがあります。
  • 郵便で申請される場合は、このページ上部にある介護保険負担限度額認定申請書及び委任状を取得いただき、必要事項をご記入のうえ、上記2、3の資料の写し(通帳については金融機関名、口座番号、口座名義人、過去1年の取引状況、最終残高が分かるページの写し)を同封してください。
申請方法

窓口持参、または郵送

申請受付窓口
  • 介護福祉課
  • 一宮保健福祉課
  • 波賀保健福祉課
  • 千種保健福祉課
郵送の可否

関連ページ

介護保険負担限度額の認定について

問い合わせ先

健康福祉部 介護福祉課 
〒671-2573 
宍粟市山崎町今宿5番地15 
電話番号:0790-63-3160 
ファックス番号:0790-63-3175 
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4137
宍粟市一宮町閏賀300番地
一宮保健福祉センター内
電話番号:0790-72-2100
ファックス番号:0790-72-2110
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号:0790-75-8800
ファックス番号:0790-75-2415
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号:0790-76-8600
ファックス番号:0790-76-8110
メールフォームでのお問い合せはこちら