居宅サービス計画作成依頼届出書

居宅サービス計画作成依頼届出書の詳細
関連ファイル

居宅サービス計画作成依頼届出書(EXCEL:51KB)

居宅サービス計画作成依頼届出書(PDF:118.8KB)

ダウンロードファイル(添付書類)

委任状(WORD:12.5KB)

用紙サイズ

A4サイズ縦(片面)

申請方法

申請方法は窓口にお越しいただくか郵送となります。

【パソコン等により必要事項を印字される場合】
(注意)最低限、下記の事項は自署としてください。
・届出書の「窓口に来られた方」の氏名欄
・委任状の氏名欄

【窓口に来られる場合に必要なもの】
1.居宅サービス計画作成依頼届出書(申請受付窓口にもあります)
2.窓口に来られる方の本人確認書類(写真有りは1点、写真無しは2点)
3.届出書への窓口に来られる方の押印(認印可)
4.被保険者本人の介護保険被保険者証(原本)
(注意)4が無い場合でも、窓口に来られる方が以下のいずれかの方であれば手続き可能です。
・被保険者本人
・被保険者と同一住民票世帯の方
・被保険者本人の法定代理人
・被保険者本人からの委任状(任意様式可)がある方


【郵送で申請される場合に必要なもの】
1.居宅サービス計画作成依頼届出書
2.郵送申請される方の本人確認書類の写し(写真有りは1点、写真無しは2点)
3.届出書への郵送申請される方の押印(認印可)
4.被保険者本人の介護保険被保険者証(原本)
5.返信用封筒(切手を貼ってください)
(注意)簡易書留での返送をご希望の場合は簡易書留の返信用封筒をご準備ください。
(注意)4が無い場合でも、郵送申請される方が以下のいずれかの方であれば手続き可能です。
・被保険者本人
・被保険者と同一住民票世帯の方
・被保険者本人の法定代理人
・被保険者本人からの委任状(任意様式可)がある方(原本を同封ください)

申請受付窓口

下記の問い合わせ先になります

詳細

 このページの様式は、要介護1~5に認定された方が介護サービスを利用される際に提出していただくものです。(要支援1・2の方はこちらを確認してください。)
 なお、この届出以外に居宅介護支援事業所と契約を結ぶ必要があります。

その他
  • 市内の居宅介護支援事業所については窓口でお尋ねください。
問い合わせ先

健康福祉部 介護福祉課 
〒671-2573 
宍粟市山崎町今宿5番地15 
電話番号:0790-63-3160 
ファックス番号:0790-63-3175 
メールフォームでのお問い合せはこちら

 

 

健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4137
宍粟市一宮町閏賀300番地
一宮保健福祉センター内
電話番号:0790-72-2100
ファックス番号:0790-72-2110
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健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号:0790-75-8800
ファックス番号:0790-75-2415
メールフォームでのお問い合せはこちら

 

 

健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号:0790-76-8600
ファックス番号:0790-76-8110
メールフォームでのお問い合せはこちら