介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出手続き

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出手続きの詳細
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介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:109.8KB)

用紙サイズ

A4サイズ縦

申請に必要なもの
  1. 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
  2. 被保険者本人の介護保険証
  3. 被保険者本人の個人番号確認書類
  4. 届出される方の身元確認書類
  5. 認印

注意)本人又は同じ世帯の家族、法定代理人以外が届出を行う場合は委任状が必要です。

注意)郵便の場合は、当該ページから上記1の届出書を取得していただき、必要事項をご記入のうえ、2は原本、3~4については写しを同封してください。

申請方法

本人または家族が窓口持参、または郵送

詳細

介護認定を受けられた方が介護サービスを利用するためには、事前居宅介護支援事業所を届出ていただく必要があります。

届出が無い場合は、介護サービスを受けることは出来ません。

この様式は、要支援1・2に認定された方が介護サービスを利用される際に提出していただく様式です。(要介護1~5の方はこちらをご確認ください。)

要支援1・2に認定された方は、この様式のほかに、宍粟市包括支援センターと契約を結ぶ必要があります。

その他

要支援1・2に認定された方で、介護認定申請の際に介護サービスの利用を希望されている場合は、地域包括支援センターから直接ご連絡をさせていただきます。

市内の居宅介護支援事業所については、下記問い合わせ先までお尋ねください。

問い合わせ先

健康福祉部 介護福祉課 
〒671-2573 
宍粟市山崎町今宿5番地15 
電話番号:0790-63-3160 
ファックス番号:0790-63-3175 
メールフォームでのお問い合せはこちら

 

 

健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4137
宍粟市一宮町閏賀300番地
一宮保健福祉センター内
電話番号:0790-72-2100
ファックス番号:0790-72-2110
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健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号:0790-75-8800
ファックス番号:0790-75-2415
メールフォームでのお問い合せはこちら

 

 

健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号:0790-76-8600
ファックス番号:0790-76-8110
メールフォームでのお問い合せはこちら