介護保険の手続きに係る委任状

介護保険の手続きに係る委任状の詳細
関連ファイル

委任状(介護保険)(PDF:67.2KB)

用紙サイズ

A4

対象

次の者以外で介護保険被保険者本人の介護保険に係る申請等の手続きに来られる代理人

  1. 被保険者と同じ世帯の者(住民票上同じ世帯の者)
  2. 法定代理人
申請に必要なもの

代理人が介護保険に係る申請等の手続きをされる場合、別に代理人の本人確認を行いますので、委任状とは別に代理人の本人確認書類を持参してください。

詳細

上記対象に記載している代理人が介護保険の手続きをされる場合は、委任状が必要です。

介護保険の手続きに関する申請書が掲載しているページに委任状が掲載されていない場合は、このページにある委任状を使用してください。

認知症が重度等により介護保険被保険者本人が委任状の作成をすることが出来ない場合は、介護保険被保険者本人の介護保険被保険者証等の本人確認書類の原本を持参することで委任状の提出を省略することが出来ます。

郵便により手続きをされる場合、本人確認書類は原本ではなく、その写しを同封してください。

その他

法定代理人として手続きをされる場合は、委任状は不要ですが、法定代理人であることが分かる書類(写しで可)を持参してください。

問い合わせ先

健康福祉部 介護福祉課 
〒671-2573 
宍粟市山崎町今宿5番地15 
電話番号:0790-63-3160 
ファックス番号:0790-63-3175 
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