令和　　　年　　月　　日　　

　　　宍粟市長　　　　　様

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（団体の場合は、その名称及び代表者）　　
電　話　　　（　　　）　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電子メール

宍粟市法定外公共物条例第11条第２項の規定により次のとおり使用等の許可を受けた者の地位を承継したので、届け出ます。
許可年月日		許可番号		
許可を受けた者の住所及
び氏名又は名称	住所
氏名
（名称）	
承継の理由		
種類		
その他の参考となる事項