参考様式１-３　その他確認事項（第２条・第６条・第９条・第11条・第12条・第13条関係）
①　施設及び備品に関すること
施
設
・
設
備	室名	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	合計	
	室数
面積※	　　　　室
	㎡	　　　　室
	㎡	　　　　室
	㎡	　　　　室
	㎡	室
㎡	
	室名	幼児用便所	職員用便所	調理室	その他		
	室数
面積※	　　　　室
	㎡
大　　　　器
小　　　　器	　　　　室
	㎡
大　　　器
小　　　器	　　　　　室
	　㎡
	　　　　室
	㎡		
	※面積は壁の内側の用途に供する部分	
	調理関係	□調理室　　　　　□調理設備	
	床の材質等	□フローリング　　□畳　　□その他（　　　　　　　　　）	
	幼児用手洗設備	□有　　　　　　　□無	
	乳幼児用沐浴設備	□有　　　　　　　□無	
	その他の設備		
	乳児室の区画	□有　（□専用室　　□棚　　□その他　　　　）・□無	
	建物の構造	□鉄筋コンクリート　　□鉄骨造
□れん瓦造　　　　　　□木造
□その他（　　　　　　　　　　）	
階建ての　　階
	
	建物の建築年月	　　　　　　年　　　　月	
	建築確認日	　　　　　　年　　　月　　　日
（昭和56年6月以降の建築確認を受けた建物以外①②へ）	
		①耐震診断	□実施済（実施年月日　　　年　　月　　日）　　□未実施
（□耐震基準を満たしている　□耐震基準を満たしていない）	
		②耐震化工事	□実施済（実施年月日　　　年　　月　　日）　　　□未実施	
	建物の形態	□専用建物　□集合住宅　□一般住宅　□店舗付住宅
□事務所　　□その他（　　　　　　）	
	建物の構造	□耐火建築物　　□準耐火建築物　□その他（　　　　　）	
	土地の権利関係	□自己所有　　
□賃貸(相手方氏名：　　)　月額賃料　　円（管理費　　円）	
	建物の権利関係	□自己所有　　
□賃貸(相手方氏名：　　)　月額賃料　　円（管理費　　円）	
屋
外
遊
戯
場	場所	□敷地内（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□隣接地（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　
□公園　　□連携施設　□その他	
	面積	　　　　　　　　　　　　　㎡	
保育用具等
その他の設備	品名	規格	数量	

				

②　提携医療機関
提携医療機関	フリガナ		
	医療機関名		
	所在地	〒　　　－　　　

ＴＥＬ　　　　　　　　　　　ＦＡＸ	
	提携内容		

③　安全対策
消火設備の設置	□有（　□消火器　　□その他：　　　　　　　　）　□無	
警報・通報設備	□火災報知機等非常警報器具又は設備（　　　　　　　　　）　　
□消防機関へ火災を通報する設備（　　　　　　　　　　）	
避難器具	□有（　　　　　　　　　　　　　　）・　□無	
防炎処理	□カーテン   ( □防炎物品 ) 　
□敷物       ( □防炎物品 )
□建具等　   ( □防炎物品  □防炎スプレー )	
玄関以外の非常口	□有　□無　無の場合の避難器具　⇒　□有（　　　　）□無	
消防計画	□有  （届出年月日　　　　　年　　月　　日　・　未届）   　
□無	
	防火管理者氏名（　　　　　　　　　　　　　　）	
避難・救出等訓練	通報訓練：年　回　避難・救出訓練：年　回）　消火訓練：年　回	
傷病者の応急手当等に関する講習修了者
※	修了証の写しを添付	職名（　　　　　　　　）氏名（　　　　　　　　　　　　　）
職名（　　　　　　　　）氏名（　　　　　　　　　　　　　）
職名（　　　　　　　　）氏名（　　　　　　　　　　　　　）
職名（　　　　　　　　）氏名（　　　　　　　　　　　　　）	
設備	転落防止設備	□窓柵　□テラス手すり　□階段手すり　□その他（　　　　　）	
	避難
設備	常用	□屋内階段　□屋外階段	
		避難	□屋内階段　□待避上有効なバルコニー　□屋外階段
□準耐火構造の屋外傾斜路　□その他（　　　　　　　　　　）	
※その他の事項については宍粟市乳児等通園支援事業の設備及び運営に関する基準を定める条例第21条第８号を参照

④　緊急時における対応	
緊急時対応マニュアル等の
整備	□有　　□無	
緊急時に利用乳児を安全に確保するための具体的方策		
事故発生の防止及び発生時の対応	□事故発生時の対応マニュアル等の整備
□職員研修計画　	

⑤　事故発生の防止及び発生時の対応に関すること
事故発生時の防止及び発生時の対応	□事故発生時の対応マニュアル等の整備
□職員研修計画	

⑥　保険の加入状況
加入の有無	□有　　□無	
保険の種類	□賠償責任保険　　□傷害保険
□その他	
保険内容及び金額		

⑦　職員名簿
職名	氏名	生年月日	資格	資格取得
年月日	勤務状況	雇用
年月日	給与月額	備考	
							本俸	諸手当		
					常勤
非常勤				専任
兼任	
					常勤
非常勤				専任
兼任	
					常勤
非常勤				専任
兼任	
					常勤
非常勤				専任
兼任	
					常勤
非常勤				専任
兼任	
					常勤
非常勤				専任
兼任	
					常勤
非常勤				専任
兼任	
					常勤
非常勤				専任
兼任	
					常勤
非常勤				専任
兼任	
（注） １　各人の履歴書、健康診断書、保育士等資格証明書を添付すること。
     　２　管理者については、専任・兼任の別を備考欄に記入するとともに、児童福祉施設勤務証明書を添付すること。
３　非常勤の場合は、備考欄に１日の勤務時間及び１か月の勤務日数を記入すること。（例：６時間、１０日）
４　保育士でない保育従事者は、修了した研修名、実施機関及び修了年月日を備考欄に記入するとともに、修了証の写しを添付すること。

⑧　乳児等通園支援事業従事者の配置状況
職種	常勤	非常勤	常勤換算後の人数	基準上の必要人数	平均勤続年数	平均経験年数	
保育従事者
（保育士資格有）	専従							
	兼務							
保育従事者
（保育士資格無）	専従							
	兼務							
その他の職員	専従							
	兼務							
	兼務							

⑨　保育内容に関すること
特別な支援を要する子どもの受入れ	□　実施する（定員　　　）□実施しない	
（具体的な内容）

⑩　給食・調理等
給食の提供方法	□事業所内調理（自園調理）□委託による事業所内調理
□外部搬入　	

	フリガナ		
	責任者氏名等	（氏名） 　　　　　             　 （職名）	
	責任者住所	〒　　　　　－　　　　　

ＴＥＬ	
	フリガナ		
	委託先名称		
	委託業者の住所等	〒　　　　　－　　　　　

ＴＥＬ	
	搬入施設
（外部搬入の場合）	□連携施設             （　　　　　　 　 　　　　　　　）
□関連小規模保育事業等 （　　　　　　　　  　　　　　　）
□社会福祉施設         （　　　　　　　　　　　　　　　）
□病院等医療機関等     （　　　　 　　   　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　   　　　　　  　　　　　　）	
	搬入施設住所等	〒　　　　－　　　　　

ＴＥＬ　　　　　　　　　　　ＦＡＸ	
調理設備	□ガスコンロ等　　　□冷凍庫　　　　　　□電子レンジ
□手洗い　　　　　　□冷蔵庫　　　　　　□オーブン
□シンク　　　　　　□食器消毒保管庫　　□その他
□調理台　　　　　　□食器棚
□食器洗浄機	
調理設備の設置場所		
栄養士又は管理栄養士による配慮	□事業所内　□保健所　□連携施設　□外販先　□委託業者
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
献立の作成	□事業所職員（□栄養士又は管理栄養士　□調理師　□左記以外　　　　　）
□委託業者　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
アレルギー等への対応	□対応する　　　□対応しない	
調理設備に係る乳幼児への安全対策	
	
※	 外部搬入により食事を提供する場合は、搬入施設との契約書等を添付すること。
※	 委託による調理で食事を提供する場合は、委託先との契約書等を添付すること。

ア　給食の提供方法・献立・食品の種類・栄養量・調理方法・食育・アレルギー対応に関する方針　※連携施設等から給食を搬入する場合、前記のほか、その経路や衛生面の確保の方法、栄養の観点を踏まえた体制及び食事の提供に関する責任の所在についても記載すること。
（具体的方策）	

 イ  食中毒予防策（発生・まん延しないための措置などの対応）
（具体的方策）

⑪　衛生管理
備えられている医薬品	□体温計　□水まくら類　□外用･消毒薬　□絆創膏類　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
乳幼児突然死症候群（SIDS）の予防策	ブレスチェック（　□実施する　　□実施しない　　）
仰向け寝　　　（　□実施する　　□実施しない　　）
その他　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　※　職員は、採用時及び１年に１回、定期健康診断が必要
　※　給食提供に関わる職員は、おおむね毎月の検便が必要

ア　施設の衛生管理に関する具体的方策
（乳幼児の保健衛生や採光、換気、乳幼児の使用する食器及び飲用に供する水など）
(具体的方策)

 イ　乳幼児の日々の健康管理に関する方針及び実施内容
（具体的方策）
	
 　　ウ　疾病予防（感染症）の対応等（どのような対策をしているか、感染症予防・発生時の対策等）
（具体的方策）

 エ　保育従事者の健康管理に関する具体的方策
（具体的方策）

	

⑫　保護者との連携・連絡
施設だより	□発行する（年　　回発行予定）　　□発行しない	
連絡帳	□作成する
□作成しない
作成しない場合の、保護者への連絡方法・手段　　　
　　　　　　　　　　　　　　	
　保護者との連絡及び連携方法（緊急時の対応を含む。）
（具体的方策）

	

⑬　苦情の対応についての具体的方策
フリガナ		
苦情解決担当者	（氏名） 　　　　　           　 （職名）	
フリガナ		
苦情解決責任者	（氏名） 　　　　　           　 （職名）	
苦情解決に係る
体制整備	□書面にて作成済み　　□作成予定　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
第三者委員の設置	□有　　　　　□設置予定　　　　　　□無
第三者委員に関する概要・対応内容

相談・苦情内容の記録	□実施する　　　　□実施しない	
改善結果の市への報告	□有　　　　　　　□無	
苦情受付から解決までの手続について（受付窓口からその対応策について）	

⑭　事務所に備える帳簿
職員関連	□職員名簿　　　　　　　□連絡先
□資格証明書の写し　　　□採用年月日 
□賃金台帳　　　　　　　□就業規則
□その他 雇用、解雇、災害補償、賃金など労働関係に関する
重要な書類	
乳幼児関連	□乳幼児の氏名　　　□保護者の氏名　　　□乳幼児の生年月日
□連絡先　　　　　　□在籍記録　　　　　□保育日誌	
財産関連	□財産の状態を明らかにする帳簿等	

⑮　秘密の保持・個人情報の取扱いについての具体的方策
秘密保持に係る研修の実施	□実施する　　　□実施しない	
（具体的方策）	

⑯　保育従事者の専門性の向上についての具体的方策
研修計画の作成	□有　　　　□作成予定　　　　□無　	
研修報告書の作成	□有　　　　□作成予定　　　　□無	
研修受講者から
他の職員への周知	□有　　　　□実施予定　　　　□無	
研修記録の保存	□実施する　　　　　　　　　　□実施しない	
（保育従事者育成のための考え方）
	
（必要に応じて研修内容の見直しを行うなど、職員の計画的な育成に努めるための
具体的方策）

（外部機関が実施する研修の受講についての考え方）