様式第１号（第４条関係）

地域活性化等資金利子補給金請求書

　　年　　月　　日

宍粟市長　　様

申請者　所在地
団体名
代表者名　　　　　　　　　　　　
認定番号

宍粟市地域活性化等資金利子補給金交付要綱第４条の規定により、利子補給金を次のとおり請求します。

１　利子補給金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込金融機関名

３　支店名

４　口座の種別　　　　　普通　　・　　当座

５　口座番号

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