様式第２号（第４条関係）

利子払込証明願

　　年　　月　　日
（金融機関名）　御中

申請者　所在地
団体名
代表者名　　　　　　　　　　　　
認定番号

　下記の資金について、支払証明をしていただきますようお願いします。

記

１　資金名　　宍粟市地域活性化等資金
２　融資利率　　　　　　　　　　　　　％
３　融資額　　　　　　　　　　　　　　円
４　融資期間　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日（　　回払）

利子支払証明書

【証明事項】
　上記資金にかかる支払について、次のとおりであることを証明します。
単位：円
返済期間（１年分）	利子払込額
（延滞分除く）	参考（元金償還額）	備考	
　　年　　月　　日
～
　　年　　月　　日	　　　　　　　　円	　　　　　　円		
　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞