様式第14号（第16条関係）
補　助　金　等　請　求　書

年　　月　　日　

　宍粟市長　　　　　様

所　在　地　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
（個人にあっては、住所及び氏名）　

　補助金等について、次のとおり請求します。	
１　補助年度	令和７年度	
２　補助事業等の名称	中小企業等省エネ設備導入支援事業	
３　支払区分	■　精算払い　　　□　概算（前金）払い	
４　補助金等の請求額	円　　　	
５　補助金等の請求額の内訳	補助金交付決定額又は確定額

既受領額

今回請求額	　　　　　　　円

　　　　　　 0円

　　　　　　　円	
６　申請等責任者及び連絡担当者（申請等責任者と連絡担当者は同一人物でも可）	・申請等責任者　氏　名
　　　　　　　　電　話
・連絡担当者　　氏　名
　　　　　　　　電　話
　　　　　　　　電子メール	
　（補助金等の振込先）
金融機関名	　　　　（支店等）	
口座種別		
口座番号		
（フリガナ）

口座名義