空き家・空き地バンク利用登録申込書

　年　　月　　日

宍粟市長　様

住　所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　（ふりがな）
氏　名（名称及び代表者名）　　　　　　　　　　　

　宍粟市空き家・空き地バンク実施要綱第８条の規定により、下記のとおり空き家・空き地バンクの利用登録を申し込みます。

記

１　契約交渉については、当事者間で行うか、又は一般社団法人兵庫県宅地建物取引業協会（以下「宅建協会」という。）へ媒介を依頼します。併せて、宅建協会へ情報の提供を承諾いたします。

２　登録内容は、別紙「空き家等利用者登録カード（様式第８号）」に記載のとおりです。

３　登録内容について、自治会及び物件登録者へ情報の提供を承諾いたします。

４　私及び同居者又は共同利用者は、宍粟市暴力団排除推進条例（平成24年宍粟市条例第４号）第２条第３号の暴力団員及び同条第４号の暴力団密接関係者でないことを誓約し、登録内容を警察照会に利用することに同意します。