空き家等利用者登録カード　　登録番号（　　　－　　　）
ふ　り　が　な		
氏　　　　名
（名称及び代表者）		
住　　所
(所在地)	〒（　　　　－　　　　　）
	
生 年 月 日	・　・	年　齢		職業（業種）		
連絡先	電話		
	携帯電話		
	ＦＡＸ		
	メールアドレス		
緊急時の連絡先	氏名		関　　係	　　　　　　	
（申請者以外の連絡先）	住所		電　　話		
同居者又は
共同利用者の構成	氏名		続　　柄		生年月日		
	氏名		続柄		生年月日		
	氏名		続柄		生年月日		
	氏名		続柄		生年月日		
	氏名		続柄		生年月日		
移転希望
の理由	目　的	１．田舎暮らしで定住したい。
２．セカンドハウスとして利用したい。
３．就農（農業）したい。　　　４．田舎で就職したい。
５．経済、教育、文化、芸術活動等（　　　　　）をしたい。
６．その他（　　　　　　）	
希望物件
及び条件	希　望　地　区		
	希　望　住　居		
	希　望　物　件		
	希望賃貸・価格		
	立地・環境条件		
	その他希望		
相談記録
内容処理状況	・　　・		
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受付日	年　　月　　日（　　）	担当		
受付方法	来庁　・　ＦＡＸ　・　電話　・　郵送　・　ｍａｉｌ	
備考