空き家等登録カード
登録番号（　　-　　-　　-　　）
申込者	郵便番号　　　　　－　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ
氏名（名称及び代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　－　　－　　　　　携帯電話　　　　－　　－　 　　	
物件の所在地	町　　　　　　　　　　　　番地　　（自治会　　　　　　）	
申込者の権利関係	□ 建物及び土地所有者　　 □ その他（　相続人　　　　　　　　　　　 ）	
登記の状況	□建物・土地ともに登記済　□未登記（　建物　・　土地　）	
売却又は賃貸の別	□ 売却　　□ 賃貸　　□両方	仲介業者	□ あり　　□ なし	
希望売却・賃貸価格	売却	円	賃貸	円	
物件の概要

	空
き
家	用途	□住宅　　□店舗　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		構造	□木造　　□鉄骨造　□鉄筋コンクリート造　□その他（　　　　　　　　）	
			□平屋建　□二階建　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		敷地面積	　　　　　　　　　　　　㎡	
		建築面積	　　　　　　　　　　　　㎡	延床面積	　　　　　　　　　　㎡	
		建築時期	明治・大正・昭和
平成・令和	　　年	空き家になった時期	昭和・平成
令和	年(約　 　　　年経過）	
		程度	□補修不要（即入居可能）
□多少の補修が必要（畳替え、窓、内装程度）
□大幅な補修が必要（屋根替え、床・柱腐食、雨漏り等）	
		付帯物件	□畑（　　　　　　　㎡）□田（　　　　　　㎡）□山（　　　　　　　㎡）	
			□車庫　□倉庫　□蔵　□その他（　　　　　　　　　　　　）□なし	
		設備関係	電気	□通電中　□休止中　□廃止　□その他（　　　　　　　　　）	
			ガス	□ガス配管（あり・なし）　□オール電化	
			水道	□上水道　□簡易水道　□井戸　□その他（　　　　　　　　）	
			風呂	□電気　□ガス　□灯油　□薪　□その他（　　　　　　　　）	
			トイレ	□水洗（下水道・浄化槽）□汲み取り　/　□和式　□洋式	
			駐車場	□あり（　　　　　　台）□なし	
			その他		
	空
き
地	土地面積	　　　　　　　　　　　　㎡	地目		
		給水	□上水道　□簡易水道　□井戸　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
		排水	□下水道　□浄化槽　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
その他連絡先	□仲介業者	会社名		担当者		
	□その他	氏名	　　　　	関係		
	連絡先	（　　　　　　）－　　　　　　　－	
特記事項