介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書の詳細
関連ファイル

介護保険負担限度額認定申請書(EXCEL:29KB)

介護保険負担限度額認定申請書(PDF:85.1KB)

【記入例】介護保険負担限度額認定申請書(PDF:294.3KB)

用紙サイズ

A4サイズ縦(両面)

対象
  • 介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)
  • 介護老人保健施設
  • 介護療養型医療施設
  • 短期入所生活介護
  • 短期入所療養介護

以上の施設サービス利用の際の食費・居住費(滞在費)の軽減です。負担限度額認定の該当要件について、詳しくは下記の関連ページ「介護保険負担限度額の認定について」をご覧ください。

(注意)通所介護(デイサービス)と通所リハビリテーション(デイケア)の食費は減額されません(全額自己負担)。

申請方法

申請方法は窓口にお越しいただくか郵送となります。

【窓口に来られる場合に必要なもの】
1.介護保険負担限度額認定申請書(窓口にもあります)
2.窓口に来られる方の本人確認書類(写真有りは1点、写真無しは2点)
3.申請書への被保険者本人の押印(認印可)
4.配偶者がおられる場合は、申請書への配偶者の押印(認印可)
5.被保険者本人の預貯金等の保有資産を証明する書類の写し
6.配偶者がおられる場合は、配偶者の預貯金等の保有資産を証明する書類の写し


【郵送で申請される場合に必要なもの】
1.介護保険負担限度額認定申請書
2.郵送で申請される方の本人確認書類(写真有りは1点、写真無しは2点)
3.申請書への被保険者本人の押印(認印可)
4.配偶者がおられる場合は、申請書への配偶者の押印(認印可)
5.被保険者本人の預貯金等の保有資産を証明する書類の写し
6.配偶者がおられる場合は、配偶者の預貯金等の保有資産を証明する書類の写し
 

(注意)預貯金等の保有資産を証明する書類の写しについて、詳しくは下記の関連ページ「介護保険負担限度額の認定について」をご覧ください。
(注意)各写しのご準備に市役所窓口のコピー機を利用された場合は1ページあたり50円いただきます。

申請受付窓口

下記の問い合わせ先になります

その他
  • 虚偽の申告により不正に認定を受けた場合には、支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただく場合があります。
  • 不正にこの証を使用した者は刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。
  • 毎年8月1日の更新ですので、市から事前に更新案内を送付します。
関連ページ

介護保険負担限度額の認定について

問い合わせ先

健康福祉部 介護福祉課 
〒671-2573 
宍粟市山崎町今宿5番地15 
電話番号:0790-63-3160 
ファックス番号:0790-63-3175 
メールフォームでのお問い合せはこちら

 

 

健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4137
宍粟市一宮町閏賀300番地
一宮保健福祉センター内
電話番号:0790-72-2100
ファックス番号:0790-72-2110
メールフォームでのお問い合せはこちら

 

 

健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号:0790-75-8800
ファックス番号:0790-75-2415
メールフォームでのお問い合せはこちら

 

 

健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号:0790-76-8600
ファックス番号:0790-76-8110
メールフォームでのお問い合せはこちら