社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(通常分)

更新日:2019年04月17日

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(通常分)の詳細
関連ファイル
用紙サイズ A4サイズ縦(両面)
対象 軽減の対象となるサービス(制度利用を申し出られている社会福祉法人に限ります)
  • 介護老人福祉施設サービス
  • (介護予防)訪問介護
  • (介護予防)通所介護
  • (介護予防)短期入所生活介護
  • 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
  • 夜間対応型訪問介護
  • 地域密着型通所介護
  • (介護予防)認知症対応型通所介護
  • 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
  • (介護予防)小規模多機能型居宅介護
  • 看護小規模多機能型居宅介護
  • 第一号訪問事業のうち介護予防訪問介護に相当する事業(自己負担割合が保険給付と同様のものに限る)
  • 第一号通所事業のうち介護予防通所介護に相当する事業(自己負担割合が保険給付と同様のものに限る)
申請方法 申請方法は窓口にお越しいただくか郵送してください。
下記の事項は自署してください。
  • 申請書の「窓口に来られた方」の氏名とその上の「被保険者」の氏名

窓口での申請に必要なもの

  1. 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(申請受付窓口にもあります)
  2. 窓口に来る人の本人確認書類(写真有りは1点、写真無しは2点)
  3. 申請書への被保険者本人の押印(認印可)
  4. 被保険者本人の健康保険証の写し
  5. 世帯全員の1年間(前年中)の収入の分かるものの写し
  6. 世帯全員の預貯金等の状況の分かるものの写し

郵送での申請に必要なもの

  1. 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
  2. 郵送申請される人の本人確認書類の写し(写真有りは1点、写真無しは2点)
  3. 申請書への被保険者本人の押印(認印可)
  4. 被保険者本人の健康保険証の写し
  5. 世帯全員の1年間(前年中)の収入の分かるものの写し
  6. 世帯全員の預貯金等の状況の分かるものの写し

新規申請の場合、申請される時期で上記5の対象となる1年間(前年中)が異なります。
  • 8月から12月に新規申請の場合は、申請日の年の前年1年間です。
    (例:平成27年10月に新規申請、対象となるのは平成26年の1年間)
  • 1月から7月に新規申請の場合は、申請日の年の前々年1年間です。
    (例:平成28年3月に新規申請、対象となるのは平成26年の1年間)
各写しの準備に市役所窓口のコピー機を利用された場合は1ページあたり50円いただきます。
申請受付窓口 下記の問い合わせ先に申請してください。
その他
  • 不正にこの証を使用した人は刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。
  • 毎年8月1日が更新です。更新前に市から更新案内が届きます。
問い合わせ先 健康福祉部 介護福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号:0790-63-3160
ファックス番号:0790-63-3175
メールフォームでのお問い合せはこちら
健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4137
宍粟市一宮町閏賀300番地
一宮保健福祉センター内
電話番号:0790-72-2100
ファックス番号:0790-72-2110
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健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号:0790-75-8800
ファックス番号:0790-75-2415
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健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号:0790-76-8600
ファックス番号:0790-76-8110
メールフォームでのお問い合せはこちら
この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部 介護福祉課 
〒671-2573 
宍粟市山崎町今宿5番地15 
電話番号:0790-63-3160 
ファックス番号:0790-63-3175 

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