介護保険認定申請取下申請書

更新日:2019年10月21日

介護保険認定申請取下申請書は、介護保険の認定申請中の人が申請を取り下げるときに必要です。

介護保険認定申請取下申請書の詳細
関連ファイル 介護保険認定申請取下申請書(PDF:95.5KB)
ダウンロードファイル(添付書類) 委任状(PDF:33.9KB)
用紙サイズ A4サイズ縦(片面)
申請方法 申請は窓口にお越しいただくか郵送で受け付けます。
パソコン等により必要事項を印字される場合でも、次の事項は自署してください。
  • 申請書の「窓口に来られた方」の氏名欄
  • 委任状の氏名欄

窓口での手続きに必要なもの

  1. 介護保険認定申請取下申請書(申請受付窓口にもあります)
  2. 窓口に来る人の本人確認書類(写真有りは1点、写真無しは2点)
  3. 申請書に窓口へ来られる人の押印(認印可)
  4. 被保険者本人の介護保険被保険者証(原本)

被保険者本人の介護保険被保険者証(原本)がなくても手続きできる場合

  • 被保険者本人
  • 被保険者と同一の住民基本台帳世帯の人
  • 被保険者本人の法定代理人
  • 被保険者本人からの委任状(任意様式可)がある人

郵送での手続きに必要なもの

  1. 介護保険認定申請取下申請書
  2. 郵送申請される方の本人確認書類の写し(写真有りは1点、写真無しは2点)
  3. 申請書に郵送申請される人の押印(認印可)
  4. 返信用封筒(取り下げ理由が死亡以外で、なおかつ申請時に介護保険被保険者証を介護福祉課、又は各保健福祉課が回収した場合のみ必要)

被保険者本人でなくても手続きできる場合

  • 被保険者と同一住民基本台帳世帯の人
  • 被保険者本人の法定代理人
  • 被保険者本人からの委任状(任意様式可)がある人(原本を同封ください)
詳細
  • 要介護認定申請中の人で、入院等により当面介護サービスを利用しない予定となったときは、要介護認定の申請を取り消す手続きが必要です。
  • 要介護認定申請取消申請をされた後でも、再び介護サービスの利用を希望するときは、再度要介護認定申請をしてください。
問い合わせ先 健康福祉部 介護福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号:0790-63-3160
ファックス番号:0790-63-3175
メールフォームでのお問い合せはこちら
健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4137
宍粟市一宮町閏賀300番地
一宮保健福祉センター内
電話番号:0790-72-2100
ファックス番号:0790-72-2110
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健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号:0790-75-8800
ファックス番号:0790-75-2415
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健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号:0790-76-8600
ファックス番号:0790-76-8110
メールフォームでのお問い合せはこちら
この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部 介護福祉課 
〒671-2573 
宍粟市山崎町今宿5番地15 
電話番号:0790-63-3160 
ファックス番号:0790-63-3175 

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