おむつ代医療費控除証明申請書

更新日:2019年10月18日

おむつ代医療費控除証明申請書は、医療費控除の申告に必要な「おむつ使用証明書」の取得に必要です。

申請書の書式

ダウンロードファイル

申請書

おむつ代医療費控除証明申請書(PDF:78.7KB)

添付書類

委任状(PDF:33.9KB)

用紙サイズ

A4サイズ縦(片面)

対象

確定申告の際におむつ代の医療費控除の手続きを行う人で、この手続きを行うのが2年目以降の人、なおかつ要支援、要介護認定を受けている人。
おむつ代の医療費控除の申告には、医師による「おむつ使用証明書」が必要になりますが、上記対象の人は、介護保険者が発行する「おむつ代医療費控除証明書」で手続きができます。

手数料

300円

申請方法

申請方法は窓口での手続きか郵送です。

  • 申請書は全て自署してください。
  • 委任状の氏名欄は自署してください。

窓口での手続きに必要なもの

  1. おむつ代医療費控除証明申請書(申請受付窓口にもあります)
  2. 窓口に来る人の本人確認書類(写真有りは1点、写真なしは2点)
  3. 窓口に来る人の印(認印可)
  4. 被保険者本人の介護保険被保険者証(原本)

被保険者本人の介護保険被保険者証(原本)がなくても手続きできる人

  • 被保険者本人
  • 被保険者と同一の住民基本台帳世帯の人
  • 被保険者本人の法定代理人
  • 被保険者本人からの委任状(任意様式可)がある人

郵送での手続きに必要なもの

  1. おむつ代医療費控除証明申請書
  2. 郵送申請される方の本人確認書類の写し(写真有りは1点、写真なしは2点)
  3. 申請書に郵送申請する人の印を押してください。(認印可)
  4. 返信用封筒(切手を貼ってください)

被保険者本人以外で手続きができる人

  • 被保険者と同一の住民基本台帳世帯の人
  • 被保険者本人の法定代理人
  • 被保険者本人からの委任状(任意様式可)がある人(原本を同封ください)

問い合わせ先

健康福祉部 介護福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号:0790-63-3160
ファックス番号:0790-63-3175
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4137
宍粟市一宮町閏賀300番地
一宮保健福祉センター内
電話番号:0790-72-2100
ファックス番号:0790-72-2110
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号:0790-75-8800
ファックス番号:0790-75-2415
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健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号:0790-76-8600
ファックス番号:0790-76-8110
メールフォームでのお問い合せはこちら

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部 介護福祉課 
〒671-2573 
宍粟市山崎町今宿5番地15 
電話番号:0790-63-3160 
ファックス番号:0790-63-3175 

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