要介護認定・要支援認定申請書

更新日:2019年08月05日

要介護認定・要支援認定申請書の詳細
関連ファイル
ダウンロードファイル(添付書類) 委任状(PDF:70.6KB)
用紙サイズ A4サイズ縦(両面)
対象

対象者

介護認定の申請をすることが出来る人は、次のいずれかの条件に該当し、介護サービスの利用を希望する人です。
  1. 65歳以上の人(第1号被保険者)
  2. 40歳以上65歳未満で特定疾病のある人(第2号被保険者)

特定疾病

第2号被保険者に該当する特定疾病は次のとおりです。
  1. がん末期(医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る。)
  2. 関節リウマチ
  3. 筋萎縮性側索硬化症
  4. 後縦靱帯骨化症
  5. 骨折を伴う骨粗鬆症
  6. 初老期における認知症
  7. 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
  8. 脊髄小脳変性症
  9. 脊柱管狭窄症
  10. 早老症
  11. 多系統萎縮症
  12. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
  13. 脳血管疾患
  14. 閉塞性動脈硬化症
  15. 慢性閉塞性肺疾患
  16. 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
申請方法 申請方法は窓口にお越しいただくか郵送してください。
パソコン等により必要事項を印字される場合でも、次の事項は自署してください。
  • 申請書の「窓口に来られた方」の氏名欄とそのすぐ上にある「被保険者氏名」の下線部
  • 委任状の氏名欄

窓口での申請に必要なもの

  1. 介護認定申請書(申請受付窓口にもあります)
  2. 窓口に来る人の本人確認書類(写真有りは1点、写真無しは2点)
  3. 被保険者本人の介護保険被保険者証(原本)
  4. 被保険者本人の健康保険証(第2号被保険者の人のみ)
3が無い場合でも、窓口に来られる人が次のいずれかであれば手続きできます。
  • 被保険者本人
  • 被保険者と同一の住民基本台帳世帯の人
  • 被保険者本人の法定代理人
  • 被保険者本人からの委任状(任意様式可)がある人

郵送での申請に必要なもの

  1. 介護認定申請書
  2. 郵送申請する人の本人確認書類の写し(写真有りは1点、写真無しは2点)
  3. 被保険者本人の介護保険被保険者証(原本)
  4. 被保険者本人の健康保険証の写し(第2号被保険者の人のみ)
  5. 返信用封筒(切手を貼ってください)
3が無い場合でも、郵送申請する人が次のいずれかであれば手続きできます。
  • 被保険者本人
  • 被保険者と同一住民基本台帳世帯の人
  • 被保険者本人の法定代理人
  • 被保険者本人からの委任状(任意様式可)がある方(原本を同封ください)
申請受付窓口 介護福祉課、一宮保健福祉課、波賀保健福祉課、千種保健福祉課で手続きできます。
詳細

介護サービス利用までの流れ

介護認定を初めて受ける人は、介護保険について説明したページから介護サービス利用までの流れを確認ください。

介護認定の更新

認定期間終了後も引き続き介護サービスの利用を希望する場合は、介護認定の更新の手続きが必要です。
介護認定終了の約2ヶ月前から更新の申請ができます。介護認定終了の約2ヶ月前に市から更新案内を郵送しますので、希望する場合は更新申請の手続きをしてください。

介護認定の区分変更

すでに介護保険の認定を受けている人の身体面、認知面等の状態が大きく変化した場合で、その状態に合わせた介護サービスの利用を希望する場合は、介護認定の区分変更の申請が必要です。申請は随時できます。なお、区分変更の申請を希望する場合は、ケアマネジャーなどに相談してから申請してください。
その他
  • 申請から認定の結果通知まで概ね1か月くらいかかります。
  • 認定後に被保険者証を簡易書留で郵送します。
  • 介護保険事業者が代行申請する場合は、必ず事業所印を押印し担当者名を記載してください。
問い合わせ先 健康福祉部 介護福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号:0790-63-3160
ファックス番号:0790-63-3175
メールフォームでのお問い合せはこちら
健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4137
宍粟市一宮町閏賀300番地
一宮保健福祉センター内
電話番号:0790-72-2100
ファックス番号:0790-72-2110
メールフォームでのお問い合せはこちら
健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号:0790-75-8800
ファックス番号:0790-75-2415
メールフォームでのお問い合せはこちら
健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号:0790-76-8600
ファックス番号:0790-76-8110
メールフォームでのお問い合せはこちら
この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部 介護福祉課 
〒671-2573 
宍粟市山崎町今宿5番地15 
電話番号:0790-63-3160 
ファックス番号:0790-63-3175 

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