施設入所に係る情報提供申請書

• 施設入所に係る情報提供申請書(Excelブック:55.5KB)
• 施設入所に係る情報提供申請書(PDF:115KB)

窓口での手続きに必要なもの

1. 施設入所に係る情報提供申請書（申請受付窓口にもあります）
2. 窓口に来る人の本人確認書類（写真有りは1点、写真なしは2点）
3. 窓口に来る人の印を申請書に押してください。（認印可）
4. 手数料
5. 被保険者本人の介護保険被保険者証（原本）

5が無い場合でも、以下のいずれかであれば手続きができます。

• 被保険者本人
• 被保険者と同一住民基本台帳世帯の人
• 被保険者本人の法定代理人
• 被保険者本人からの委任状（任意様式可）がある人

郵送での手続きに必要なもの

1. 施設入所に係る情報提供申請書
2. 郵送で申請される方の本人確認書類の写し（写真有りは1点、写真なしは2点）
3. 申請書への郵送で申請される方の押印（認印可）
4. 返信用封筒（切手を貼ってください）

4の返信用封筒で情報提供資料を送付する際に納付書を同封します。その納付書で指定の金融機関から手数料を納付してください。 郵送申請する人が被保険者本人でなくても、以下のいずれかであれば手続きできます。

• 被保険者と同一住民基本台帳世帯の人
• 被保険者本人の法定代理人
• 被保険者本人からの委任状（任意様式可）がある方（原本を同封ください）

本人確認書類

申請者の本人確認のため、顔写真付きの本人確認書類1点、もしくは顔写真のない本人確認書類2点をご提出ください。

1点でよいもの

• マイナンバーカード
• 自動車運転免許証
• パスポート
• 障害者手帳 など

2点必要なもの

• 健康保険証
• 介護保険証
• 介護保険負担割合証
• 年金手帳 などのうち2点

健康福祉部 高年福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号：0790-63-3160
ファックス番号：0790-63-3175
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健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4192
宍粟市一宮町安積1347番地3
一宮市民協働センター内
電話番号：0790-72-2100
ファックス番号：0790-72-2110
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健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号：0790-75-8800
ファックス番号：0790-75-2415
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健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号：0790-76-8600
ファックス番号：0790-76-8110
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