社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（通常分）

• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（通常）(Excelブック:53.5KB)
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（通常）(PDF:181.5KB)

• 介護老人福祉施設サービス
• （介護予防）訪問介護
• （介護予防）通所介護
• （介護予防）短期入所生活介護
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
• 夜間対応型訪問介護
• 地域密着型通所介護
• （介護予防）認知症対応型通所介護
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
• （介護予防）小規模多機能型居宅介護
• 看護小規模多機能型居宅介護
• 第一号訪問事業のうち介護予防訪問介護に相当する事業（自己負担割合が保険給付と同様のものに限る）
• 第一号通所事業のうち介護予防通所介護に相当する事業（自己負担割合が保険給付と同様のものに限る）

• 申請書の「窓口に来られた方」の氏名
• 申請書の「窓口に来られた方」の氏名の上の「被保険者」の氏名

窓口での申請に必要なもの

1. 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（申請受付窓口にもあります）
2. 窓口に来る人の本人確認書類（写真有りは1点、写真無しは2点）
3. 申請書への被保険者本人の押印（認印可）
4. 被保険者本人の健康保険証の写し
5. 世帯全員の1年間（前年中）の収入の分かるものの写し
6. 世帯全員の預貯金等の状況の分かるものの写し

郵送での申請に必要なもの

1. 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
2. 郵送申請される人の本人確認書類の写し（写真有りは1点、写真無しは2点）
3. 申請書への被保険者本人の押印（認印可）
4. 被保険者本人の健康保険証の写し
5. 世帯全員の1年間（前年中）の収入の分かるものの写し
6. 世帯全員の預貯金等の状況の分かるものの写し

• 8月から12月に新規申請の場合は、申請日の年の前年1年間です。
  （例：平成27年10月に新規申請、対象となるのは平成26年の1年間）
• 1月から7月に新規申請の場合は、申請日の年の前々年1年間です。
  （例：平成28年3月に新規申請、対象となるのは平成26年の1年間）

各写しの準備に市役所窓口のコピー機を利用された場合は1ページあたり50円いただきます。

本人確認書類

申請者の本人確認のため、顔写真付きの本人確認書類1点、もしくは顔写真のない本人確認書類2点をご提出ください。

1点でよいもの

• マイナンバーカード
• 自動車運転免許証
• パスポート
• 障害者手帳 など

2点必要なもの

• 健康保険証
• 介護保険証
• 介護保険負担割合証
• 年金手帳 などのうち2点

• 不正にこの証を使用した人は刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。
• 毎年8月1日が更新です。更新前に市から更新案内が届きます。

健康福祉部 高年福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号：0790-63-3160
ファックス番号：0790-63-3175
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健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4192
宍粟市一宮町安積1347番地3
一宮市民協働センター内
電話番号：0790-72-2100
ファックス番号：0790-72-2110
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健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号：0790-75-8800
ファックス番号：0790-75-2415
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健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号：0790-76-8600
ファックス番号：0790-76-8110
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