社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（通常分）

• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(Excelファイル:28.9KB)
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(PDFファイル:171.8KB)

• 介護老人福祉施設サービス
• （介護予防）訪問介護
• （介護予防）通所介護
• （介護予防）短期入所生活介護
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
• 夜間対応型訪問介護
• 地域密着型通所介護
• （介護予防）認知症対応型通所介護
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
• （介護予防）小規模多機能型居宅介護
• 看護小規模多機能型居宅介護
• 第一号訪問事業のうち介護予防訪問介護に相当する事業（自己負担割合が保険給付と同様のものに限る）
• 第一号通所事業のうち介護予防通所介護に相当する事業（自己負担割合が保険給付と同様のものに限る）

※制度利用申出済みの社会福祉法人に限ります。

市民税非課税世帯で次のすべてに該当する人

1. 年間収入が単身世帯で150万円、世帯員が1人増えるごとに50万円を加算した額以下であること
2. 預貯金等の額が単身世帯で350万円、世帯員が1人増えるごとに100万円を加算した額以下であること
3. 日常生活に供する資産以外に活用できる資産がないこと
4. 負担能力のある親族等に扶養されていないこと
5. 介護保険料を滞納していないこと

• 申請書の「窓口に来られた方」の氏名
• 申請書の「窓口に来られた方」の氏名の上の「被保険者」の氏名

窓口での申請に必要なもの

1. 上記関連ファイルで該当の申請書
2. 窓口に来られる方の本人確認資料
3. 被保険者本人の医療保険の種類が確認できるものの写し
4. 世帯全員の1年間（前年中）の収入の分かるものの写し
5. 世帯全員の預貯金等の状況の分かるものの写し

申請受付窓口

健康福祉部 高年福祉課
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号：0790-63-3160

健康福祉部 一宮保健福祉課
宍粟市一宮町安積1347番地3
一宮市民協働センター内
電話番号：0790-72-2100

健康福祉部 波賀保健福祉課
宍粟市波賀町上野257番地
波賀市民協働センター内
電話番号：0790-75-8800

健康福祉部 千種保健福祉課
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号：0790-76-8600

郵送での申請に必要なもの

1. 上記関連ファイルで該当の申請書
2. 郵送申請される方の本人確認資料の写し
3. 被保険者本人の医療保険の種類が確認できるものの写し
4. 世帯全員の1年間（前年中）の収入の分かるものの写し
5. 世帯全員の預貯金等の状況の分かるものの写し

郵送申請先

宍粟市 健康福祉部 高年福祉課 宛て
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15

• 8月から12月に新規申請の場合は、申請日の年の前年1年間です。
  （例：令和6年10月に新規申請、対象となるのは令和5年の1年間）
• 1月から7月に新規申請の場合は、申請日の年の前々年1年間です。
  （例：令和6年3月に新規申請、対象となるのは令和4年の1年間）

各写しの準備に市役所窓口のコピー機を利用された場合は1ページあたり55円いただきます。

• 不正にこの証を使用した人は刑法により詐欺罪として拘禁刑の処分を受けます。
• 毎年8月1日が更新です。更新前に市から更新案内が届きます。

健康福祉部 高年福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号：0790-63-3160
ファックス番号：0790-63-3175
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