介護保険認定申請取下申請書

• 申請書の「窓口に来られた方」の氏名欄
• 委任状の氏名欄

窓口での手続きに必要なもの

1. 介護保険認定申請取下申請書（申請受付窓口にもあります）
2. 窓口に来る人の本人確認書類（写真有りは1点、写真無しは2点）
3. 申請書に窓口へ来られる人の押印（認印可）
4. 被保険者本人の介護保険被保険者証（原本）

被保険者本人の介護保険被保険者証（原本）がなくても手続きできる場合

• 被保険者本人
• 被保険者と同一の住民基本台帳世帯の人
• 被保険者本人の法定代理人
• 被保険者本人からの委任状（任意様式可）がある人

郵送での手続きに必要なもの

1. 介護保険認定申請取下申請書
2. 郵送申請される方の本人確認書類の写し（写真有りは1点、写真無しは2点）
3. 申請書に郵送申請される人の押印（認印可）
4. 返信用封筒（取り下げ理由が死亡以外で、なおかつ申請時に介護保険被保険者証を介護福祉課、又は各保健福祉課が回収した場合のみ必要）

被保険者本人でなくても手続きできる場合

• 被保険者と同一住民基本台帳世帯の人
• 被保険者本人の法定代理人
• 被保険者本人からの委任状（任意様式可）がある人（原本を同封ください）

本人確認書類

申請者の本人確認のため、顔写真付きの本人確認書類1点、もしくは顔写真のない本人確認書類2点をご提出ください。

1点でよいもの

• マイナンバーカード
• 自動車運転免許証
• パスポート
• 障害者手帳 など

2点必要なもの

• 健康保険証
• 介護保険証
• 介護保険負担割合証
• 年金手帳 などのうち2点

• 要介護認定申請中の人で、入院等により当面介護サービスを利用しない予定となったときは、要介護認定の申請を取り消す手続きが必要です。
• 要介護認定申請取消申請をされた後でも、再び介護サービスの利用を希望するときは、再度要介護認定申請をしてください。

健康福祉部 高年福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号：0790-63-3160
ファックス番号：0790-63-3175
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健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4192
宍粟市一宮町安積1347番地3
一宮市民協働センター内
電話番号：0790-72-2100
ファックス番号：0790-72-2110
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健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号：0790-75-8800
ファックス番号：0790-75-2415
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健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号：0790-76-8600
ファックス番号：0790-76-8110
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