要介護認定・要支援認定申請書

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更新日:2019年08月05日

要介護認定・要支援認定申請書の詳細
関連ファイル

介護認定申請書(新規)(Excelファイル:37.2KB)

介護認定申請書(新規)(PDFファイル:267.9KB)

介護認定申請書(更新)(Excelファイル:37.2KB)

介護認定申請書(更新)(PDFファイル:265.2KB)

介護認定申請書(区分変更)(Excelファイル:37.9KB)

介護認定申請書(区分変更)(PDFファイル:315.1KB)

用紙サイズ A4サイズ縦(両面)
申請方法 申請方法は窓口にお越しいただくか郵送してください。

窓口での申請に必要なもの

  1. 上記関連ファイルで該当の申請書
  2. 窓口に来られる方の本人確認資料(リンク先をご確認ください)
  3. 被保険者本人の介護保険被保険者証(原本)
  4. 被保険者本人の健康保険証

3の資料が無い場合(リンク先を確認ください)

郵送での申請に必要なもの

  1. 上記関連ファイルで該当の申請書
  2. 郵送で手続きされる方の本人確認資料の写し(リンク先をご確認ください)
  3. 被保険者本人の介護保険被保険者証の写し
  4. 被保険者本人の健康保険証の写し
  5. 返信用封筒(返信に必要な切手の額はリンク先をご確認ください)
3の資料が無い場合(リンク先を確認ください)
関連ページ 介護サービス利用までの流れ
申請受付窓口 下記の問い合わせ先が申請受付窓口になります。
問い合わせ先

健康福祉部 高年福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号:0790-63-3160
ファックス番号:0790-63-3175
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4192
宍粟市一宮町安積1347番地3
一宮市民協働センター内
電話番号:0790-72-2100
ファックス番号:0790-72-2110
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号:0790-75-8800
ファックス番号:0790-75-2415
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号:0790-76-8600
ファックス番号:0790-76-8110
メールフォームでのお問い合せはこちら

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部 高年福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号:0790-63-3160
ファックス番号:0790-63-3175

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