社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（離島分）

• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（離島）(Excelファイル:22.9KB)
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（離島）(PDFファイル:124.1KB)

• （介護予防）訪問介護
• 第一号訪問事業のうち介護予防訪問介護に相当する事業（自己負担割合が保険給付と同様のものに限る）

• 申請書の「窓口に来られた方」の氏名
• 申請書の「窓口に来られた方」の氏名の上の「被保険者」の氏名

窓口での手続きに必要なもの

1. 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
2. 窓口に来られる方の本人確認書類（写真有りは1点、写真なしは2点）
3. 申請書に被保険者本人の印を押してください。（認印可）

郵送での手続きに必要なもの

• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
• 郵送申請される方の本人確認書類の写し（写真有りは1点、写真なしは2点）
• 申請書に被保険者本人の印を押してください。（認印可）

• 不正にこの証を使用した人は刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます
• この証は毎年8月1日が更新です。市から事前に更新案内を送付します。

健康福祉部 高年福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号：0790-63-3160
ファックス番号：0790-63-3175
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健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4192
宍粟市一宮町安積1347番地3
一宮市民協働センター内
電話番号：0790-72-2100
ファックス番号：0790-72-2110
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健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4221
宍粟市波賀町上野257番地
波賀市民協働センター内
電話番号：0790-75-8800
ファックス番号：0790-75-2415
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健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号：0790-76-8600
ファックス番号：0790-76-8110
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