ケアプラン作成に係る介護保険情報提供申請

ケアプラン作成に係る介護保険情報提供申請書.xlsx(Excelファイル:50.4KB)

ケアプラン作成に係る介護保険情報提供申請書.pdf(PDFファイル:71KB)

• 介護認定審査会資料の写し
• 主治医意見書の写し
• 訪問調査特記事項の写し

申請方法は窓口にお越しいただくか郵送してください。
ケアプラン作成に係る介護保険情報提供申請書の手続きは事業者に限ります。

窓口に来られる場合に必要なもの

1. 上記関連ファイルで該当の申請書
2. 申請書への被保険者本人の同意欄の記入（被保険者本人が記入できない場合は、代筆でも可）
   要介護・要支援認定申請書や居宅届で本人の同意が得られていれば省略可能
3. 窓口に来られる方の本人確認書類
4. 手数料

郵送で申請される場合に必要なもの

1. 上記関連ファイルで該当の申請書
2. 申請書への被保険者本人の同意欄の記入（被保険者本人が記入できない場合は、代筆でも可）
   要介護・要支援認定申請書や居宅届で本人の同意が得られていれば省略可能
3. 郵送で申請される方の本人確認書類の写し
4. 返信用封筒（切手を貼ってください）

ご注意

返信用封筒にて情報提供資料を送付する際に納付書を同封します。その納付書により指定の金融機関にて手数料を納付ください。ただし、兵庫県外の事業者は納付方法について確認する必要がありますので、事前に下記までお問い合わせください。

健康福祉部 高年福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号：0790-63-3160 
ファックス番号：0790-63-3175 
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4192
宍粟市一宮町安積1347番地3
一宮市民協働センター内
電話番号：0790-72-2100
ファックス番号：0790-72-2110
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号：0790-75-8800
ファックス番号：0790-75-2415
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号：0790-76-8600
ファックス番号：0790-76-8110
メールフォームでのお問い合せはこちら