居宅サービス計画作成依頼届出書

• 居宅サービス計画作成依頼届出書(Excelファイル:26.1KB)
• 居宅サービス計画作成依頼届出書(PDFファイル:142.4KB)

住民基本台帳の世帯が別の人は代理人になり、手続きする場合は委任状が必要ですが、届出をされる介護保険被保険者の介護保険被保険者証の原本を持参又は同封される場合は委任状は不要です。

法定代理人の場合は、委任状は不要ですが、法定代理人であることが分かる書類を持参してください。

• 委任状(Wordファイル:15.1KB)
• 委任状(PDFファイル:58.4KB)

• 届出書の「同意欄」の被保険者氏名欄
• 届出書の「窓口に来られた方」の氏名欄
• 委任状の氏名欄

A4サイズ縦（片面）

届出は、窓口、郵送又は電子による方法で行ってください。

窓口での手続きに必要なもの

1. 窓口に来られる人の本人確認資料（写真ありは1点、写真なしは2点）
2. 被保険者本人の介護保険被保険者証（原本）
3. 代理人が手続きをする場合は、委任状

担当窓口について

下記「問い合わせ先」にある各担当課までお越しください。

郵送での手続きに必要なもの

1. 上記届出書
2. 郵送で手続きされる方の本人確認書類の写し（写真ありは1点、写真なしは2点）
3. 被保険者本人の介護保険被保険者証（原本）
4. 返信用封筒（切手を貼ってください。簡易書留での返送を希望の場合は、簡易書留用の返信用封筒を準備ください。）
5. 代理人が手続きをする場合は、委任状

郵送先について

下記「問い合わせ先」にある「健康福祉部 高年福祉課」に郵送してください。

電子申請での手続きに必要なもの

政府が運営するオンラインサービス「マイナポータル」内の「ぴったりサービス」による電子申請サービスが利用できます。

マイナポータルの利用には次のものが必要です。

1. 個人番号カード（マイナンバーカード）
2. マイナンバーカード対応スマートフォンもしくはパソコンとICカードリーダライタ
3. 電子申請書の暗証番号

次のリンク先より申請してください。

居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出（外部サイトへリンク）

電子申請の注意事項

• 申請には電子署名が必要です。
• 添付書類が必要な場合があります。添付書類には、電子申請時に画像等を添付していただくもののほか、原本の提出が必要な場合があります。
• 申請内容や添付書類に不備がある場合は、申請時に入力いただいた連絡先へ連絡させていただきます。

要支援の認定を受けている場合は、下記リンク先にある「介護予防サービス計画作成依頼届出書」を確認してください。

健康福祉部 高年福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号：0790-63-3160
ファックス番号：0790-63-3175
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4192
宍粟市一宮町安積1347番地3
一宮市民協働センター内
電話番号：0790-72-2100
ファックス番号：0790-72-2110
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健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4221
宍粟市波賀町上野257番地
波賀市民協働センター内
電話番号：0790-75-8800
ファックス番号：0790-75-2415
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号：0790-76-8600
ファックス番号：0790-76-8110
メールフォームでのお問い合せはこちら