居宅サービス計画作成依頼届出書
居宅サービス計画作成依頼届出書は要介護1～5に認定された人が介護サービスを利用するときに提出するものです。
| 関連ファイル | |
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| ダウンロードファイル（添付書類） | 委任状(PDF:33.9KB) |
| 用紙サイズ | A4サイズ縦（片面） |
| 申請方法 | 申請は窓口か郵送で受け付けています。 パソコン等で必要事項を印字される場合でも、次の事項は自署してください。
窓口での手続きに必要なもの
3が無い場合でも、窓口に来られる人が次のいずれかであれば手続きできます。
郵送での手続きに必要なもの
簡易書留での返送を希望の場合は簡易書留の返信用封筒を準備ください。3が無い場合、または郵送で手続きされる人が被保険者本人でない場合でも、次のいずれかであれば手続きできます。
電子申請政府が運営するオンラインサービス「マイナポータル」内の「ぴったりサービス」による電子申請サービスが利用できます。マイナポータルの利用には、
次のリンク先より申請してください。 居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出（外部サイトへリンク） 電子申請の注意事項
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| 詳細 | このページの様式は、要介護1～5に認定された人が介護サービスを利用するときに提出してください（要支援1、2の人は介護予防サービス計画作成依頼届出書を提出してください）。 なお、この届出以外に居宅介護支援事業所と契約を結ぶことが必要です。 |
| その他 | 市内の居宅介護支援事業所は窓口でお尋ねください。 |
| 問い合わせ先 |
健康福祉部 高年福祉課 健康福祉部 一宮保健福祉課 健康福祉部 波賀保健福祉課 健康福祉部 千種保健福祉課 |
- この記事に関するお問い合わせ先
更新日：2023年12月28日