居宅サービス計画作成依頼届出書

更新日:2019年07月03日

居宅サービス計画作成依頼届出書の詳細
関連ファイル

居宅サービス計画作成依頼届出書(Excelブック:51KB)

居宅サービス計画作成依頼届出書(PDF:118.8KB)

ダウンロードファイル(添付書類)

委任状(PDF:33.9KB)

用紙サイズ

A4サイズ縦(片面)

申請方法

申請方法は窓口での手続きか郵送です。

パソコン等により必要事項を印字される場合でも、次の事項は自署してください。

  • 申請書の「窓口に来られた方」の氏名欄
  • 委任状の氏名欄

窓口での手続きに必要なもの

  1. 介護保険関連証交付・再交付申請書(申請受付窓口にもあります)
  2. 窓口に来られる方の本人確認書類(写真有りは1点、写真無しは2点)
  3. 申請書への窓口に来られる方の押印(認印可)
  4. 被保険者本人の介護保険被保険者証(原本)

3が無い場合でも、窓口に来られる人が次のいずれかであれば手続きできます。

  • 被保険者本人
  • 被保険者と同一の住民基本台帳世帯の人
  • 被保険者本人の法定代理人
  • 被保険者本人からの委任状(任意様式可)がある人

郵送での手続きに必要なもの

  1. 介護保険関連証交付・再交付申請書
  2. 郵送申請される方の本人確認書類の写し(写真有りは1点、写真無しは2点)
  3. 申請書への郵送申請される方の押印(認印可)
  4. 返信用封筒(切手を貼ってください)

簡易書留での返送を希望の場合は簡易書留の返信用封筒を準備ください。
郵送申請される人が被保険者本人でなくても、次のいずれかであれば手続きできます。

  • 被保険者と同一住民基本台帳世帯の人
  • 被保険者本人の法定代理人
  • 被保険者本人からの委任状(任意様式可)がある人(原本を同封ください)
詳細

このページの様式は、要介護1~5に認定された人が介護サービスを利用するときに提出していただくものです。(要支援1・2の方はこちらを確認してください。)
なお、この届出以外に居宅介護支援事業所と契約を結ぶことが必要です。

その他

市内の居宅介護支援事業所は窓口でお尋ねください。

問い合わせ先

健康福祉部 介護福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号:0790-63-3160
ファックス番号:0790-63-3175
メールフォームでのお問い合せはこちら

 

健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4137
宍粟市一宮町閏賀300番地
一宮保健福祉センター内
電話番号:0790-72-2100
ファックス番号:0790-72-2110
メールフォームでのお問い合せはこちら

 

健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号:0790-75-8800
ファックス番号:0790-75-2415
メールフォームでのお問い合せはこちら

 

健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号:0790-76-8600
ファックス番号:0790-76-8110
メールフォームでのお問い合せはこちら

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号:0790-76-8600
ファックス番号:0790-76-8110

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