介護予防サービス計画作成依頼届出書
関連ファイル | 介護予防サービス計画作成依頼届出書(Excelブック:53KB) 介護予防サービス計画作成依頼届出書(PDF:131.7KB) |
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ダウンロードファイル(添付書類) | 委任状(PDF:70.6KB) |
用紙サイズ | A4サイズ縦(片面) |
申請方法 | 申請方法は窓口にお越しいただくか郵送してください。 パソコン等により必要事項を印字される場合でも次の事項は自署してください。
窓口に来られる場合に必要なもの
4がない場合でも、窓口に来られる人が次のいずれかであれば手続きできます。
郵送で申請される場合に必要なもの
簡易書留での返送を希望の場合は簡易書留の返信用封筒を準備してください。また4がない場合でも、郵送申請する人が以下のいずれかであれば手続きできます。
本人確認書類申請者の本人確認のため、顔写真付きの本人確認書類1点、もしくは顔写真のない本人確認書類2点をご提出ください。 1点でよいもの
2点必要なもの
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申請受付窓口 | 下記の問い合わせ先に申請してください。 |
詳細 | このページの様式は要支援1・2に認定された人が介護サービスを利用する際に提出する様式です(要介護1~5の人は居宅サービス計画作成依頼届出書を提出してください)。 なお、この届け出のほかに宍粟市包括支援センターとの契約が必要です。 |
その他 |
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問い合わせ先 |
健康福祉部 高年福祉課 健康福祉部 一宮保健福祉課 健康福祉部 波賀保健福祉課 健康福祉部 千種保健福祉課 |
- この記事に関するお問い合わせ先
更新日:2019年10月08日