介護予防サービス計画作成依頼届出書

• 届出書の「窓口に来られた方」の氏名欄
• 委任状の氏名欄

窓口に来られる場合に必要なもの

1. 介護予防サービス計画作成依頼届出書（申請受付窓口にもあります）
2. 窓口で手続きする人の本人確認書類（写真有りは1点、写真無しは2点）
3. 窓口で手続きする人の押印（認印可）
4. 被保険者本人の介護保険被保険者証（原本）

4がない場合でも、窓口に来られる人が次のいずれかであれば手続きできます。

• 被保険者本人
• 被保険者と同一の住民基本台帳世帯の人
• 被保険者本人の法定代理人
• 被保険者本人からの委任状（任意様式可）がある人

郵送で申請される場合に必要なもの

1. 介護予防サービス計画作成依頼届出書
2. 郵送申請する人の本人確認書類の写し（写真有りは1点、写真無しは2点）
3. 郵送申請する人の押印（認印可）
4. 被保険者本人の介護保険被保険者証（原本）
5. 返信用封筒（切手を貼ってください）

簡易書留での返送を希望の場合は簡易書留の返信用封筒を準備してください。また4がない場合でも、郵送申請する人が以下のいずれかであれば手続きできます。

• 被保険者本人
• 被保険者と同一住民基本台帳世帯の人
• 被保険者本人の法定代理人
• 被保険者本人からの委任状（任意様式可）がある人（原本を同封ください）

 本人確認書類

申請者の本人確認のため、顔写真付きの本人確認書類1点、もしくは顔写真のない本人確認書類2点をご提出ください。

1点でよいもの

• マイナンバーカード
• 自動車運転免許証
• パスポート
• 障害者手帳 など

2点必要なもの

• 健康保険証
• 介護保険証
• 介護保険負担割合証
• 年金手帳 などのうち2点

• 要支援1・2に認定された人で、介護認定申請の際に介護サービスの利用を希望している場合は、地域包括支援センターから直接連絡します。
• 市内の居宅介護支援事業所は窓口でお尋ねください。

健康福祉部 高年福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号：0790-63-3160
ファックス番号：0790-63-3175
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健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4192
宍粟市一宮町安積1347番地3
一宮市民協働センター内
電話番号：0790-72-2100
ファックス番号：0790-72-2110
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健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号：0790-75-8800
ファックス番号：0790-75-2415
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健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号：0790-76-8600
ファックス番号：0790-76-8110
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