居宅サービス計画作成依頼届出書

広報ID 1650

更新日:2021年04月05日

居宅サービス計画作成依頼届出書は要介護1~5に認定された人が介護サービスを利用するときに提出するものです。

居宅サービス計画作成依頼届出書の詳細
関連ファイル
ダウンロードファイル(添付書類) 委任状(PDF:33.9KB)
用紙サイズ A4サイズ縦(片面)
申請方法 申請は窓口か郵送で受け付けています。
パソコン等で必要事項を印字される場合でも、次の事項は自署してください。
  • 申請書の「窓口に来られた方」の氏名欄
  • 委任状の氏名欄

窓口での手続きに必要なもの

  1. 居宅サービス計画作成依頼届出書(申請受付窓口にもあります)
  2. 窓口に来る人の本人確認書類(写真ありは1点、写真なしは2点)
  3. 申請書に窓口に来る人の印を押してください(認印可)
  4. 被保険者本人の介護保険被保険者証(原本)

4が無い場合でも、窓口に来られる人が次のいずれかであれば手続きできます。

  • 被保険者本人
  • 被保険者と同一の住民基本台帳世帯の人
  • 被保険者本人の法定代理人
  • 被保険者本人からの委任状(任意様式可)がある人

郵送での手続きに必要なもの

  1. 居宅サービス計画作成依頼届出書
  2. 郵送申請される方の本人確認書類の写し(写真ありは1点、写真なしは2点)
  3. 申請書に郵送申請する人の印を押してください(認印可)
  4. 返信用封筒(切手を貼ってください)
  5. 被保険者本人の介護保険被保険者証(原本)

簡易書留での返送を希望の場合は簡易書留の返信用封筒を準備ください。5が無い場合、または郵送申請される人が被保険者本人でない場合でも、次のいずれかであれば手続きできます。

  • 被保険者と同一住民基本台帳世帯の人
  • 被保険者本人の法定代理人
  • 被保険者本人からの委任状(任意様式可)がある人(原本を同封ください)

 本人確認書類

申請者の本人確認のため、顔写真付きの本人確認書類1点、もしくは顔写真のない本人確認書類2点をご提出ください。

1点でよいもの

  • マイナンバーカード
  • 自動車運転免許証
  • パスポート
  • 障害者手帳 など

2点必要なもの

  • 健康保険証
  • 介護保険証
  • 介護保険負担割合証
  • 年金手帳 など
詳細 このページの様式は、要介護1~5に認定された人が介護サービスを利用するときに提出してください(要支援1、2の人は介護予防サービス計画作成依頼届出書を提出してください)。
なお、この届出以外に居宅介護支援事業所と契約を結ぶことが必要です。
その他 市内の居宅介護支援事業所は窓口でお尋ねください。
問い合わせ先

健康福祉部 高年福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号:0790-63-3160
ファックス番号:0790-63-3175
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4192
宍粟市一宮町安積1347番地3
一宮市民協働センター内
電話番号:0790-72-2100
ファックス番号:0790-72-2110
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健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号:0790-75-8800
ファックス番号:0790-75-2415
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健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号:0790-76-8600
ファックス番号:0790-76-8110
メールフォームでのお問い合せはこちら

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部 高年福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号:0790-63-3160
ファックス番号:0790-63-3175

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