介護予防サービス計画作成依頼届出書

更新日:2019年10月08日

介護予防サービス計画作成依頼届出書の詳細
関連ファイル 介護予防サービス計画作成依頼届出書(Excelブック:53KB)
介護予防サービス計画作成依頼届出書(PDF:131.7KB)
ダウンロードファイル(添付書類) 委任状(PDF:70.6KB)
用紙サイズ A4サイズ縦(片面)
申請方法 申請方法は窓口にお越しいただくか郵送してください。
パソコン等により必要事項を印字される場合でも次の事項は自署してください。
  • 届出書の「窓口に来られた方」の氏名欄
  • 委任状の氏名欄

窓口に来られる場合に必要なもの

  1. 介護予防サービス計画作成依頼届出書(申請受付窓口にもあります)
  2. 窓口に来る人の本人確認書類(写真有りは1点、写真無しは2点)
  3. 届出書へ窓口に来られる人の押印(認印可)
  4. 被保険者本人の介護保険被保険者証(原本)
4がない場合でも、窓口に来られる人が次のいずれかであれば手続きできます。
  • 被保険者本人
  • 被保険者と同一の住民基本台帳世帯の人
  • 被保険者本人の法定代理人
  • 被保険者本人からの委任状(任意様式可)がある人

郵送で申請される場合に必要なもの

  1. 介護予防サービス計画作成依頼届出書
  2. 郵送申請される方の本人確認書類の写し(写真有りは1点、写真無しは2点)
  3. 届出書への郵送申請される方の押印(認印可)
  4. 被保険者本人の介護保険被保険者証(原本)
  5. 5.返信用封筒(切手を貼ってください)
簡易書留での返送を希望の場合は簡易書留の返信用封筒を準備してください。また4がない場合でも、郵送申請する人が以下のいずれかであれば手続きできます。
  • 被保険者本人
  • 被保険者と同一住民基本台帳世帯の人
  • 被保険者本人の法定代理人
  • 被保険者本人からの委任状(任意様式可)がある人(原本を同封ください)
申請受付窓口 下記の問い合わせ先に申請してください。
詳細 このページの様式は、要支援1・2に認定された人が介護サービスを利用される際に提出していただく様式です。(要介護1~5の人は居宅サービス計画作成依頼届出書を提出してください。)
なお、この届け出のほかに宍粟市包括支援センターとの契約が必要です。
その他
  • 要支援1・2に認定された人で、介護認定申請の際に介護サービスの利用を希望している場合は、地域包括支援センターから直接連絡します。
  • 市内の居宅介護支援事業所は窓口でお尋ねください。
問い合わせ先 健康福祉部 介護福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号:0790-63-3160
ファックス番号:0790-63-3175
メールフォームでのお問い合せはこちら
健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4137
宍粟市一宮町閏賀300番地
一宮保健福祉センター内
電話番号:0790-72-2100
ファックス番号:0790-72-2110
メールフォームでのお問い合せはこちら
健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号:0790-75-8800
ファックス番号:0790-75-2415
メールフォームでのお問い合せはこちら
健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号:0790-76-8600
ファックス番号:0790-76-8110
メールフォームでのお問い合せはこちら
この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部 介護福祉課 
〒671-2573 
宍粟市山崎町今宿5番地15 
電話番号:0790-63-3160 
ファックス番号:0790-63-3175 

メールフォームでのお問い合せはこちら