介護予防サービス計画作成依頼届出書

• 介護予防サービス計画作成依頼届出書(Excelファイル:29.2KB)
• 介護予防サービス計画作成依頼届出書(PDFファイル:62.4KB)

• 委任状(Wordファイル:15.1KB)
• 委任状(PDFファイル:58.4KB)

• 届出書の「窓口に来られた方」の氏名欄
• 届出書の「同意欄」の被保険者氏名欄
• 委任状の氏名欄

窓口に来られる場合に必要なもの

1. 介護予防サービス計画作成依頼届出書
2. 窓口で手続きされる方の本人確認書類（写真有りは1点、写真無しは2点）
3. 被保険者本人の介護保険被保険者証（原本）

3がない場合でも、窓口に来られる人が次のいずれかであれば手続きできます。

• 被保険者本人
• 被保険者と同一の住民基本台帳世帯の人
• 被保険者本人の法定代理人
• 被保険者本人からの委任状（任意様式可）がある人

郵送で申請される場合に必要なもの

1. 介護予防サービス計画作成依頼届出書
2. 郵送で手続きされる方の本人確認書類の写し（写真有りは1点、写真無しは2点）
3. 被保険者本人の介護保険被保険者証（原本）
4. 返信用封筒（切手を貼ってください）

簡易書留での返送を希望の場合は簡易書留の返信用封筒を準備してください。また3がない場合でも、郵送で手続きされる方が以下のいずれかであれば手続きできます。

• 被保険者本人
• 被保険者と同一住民基本台帳世帯の人
• 被保険者本人の法定代理人
• 被保険者本人からの委任状（任意様式可）がある人（原本を同封ください）

電子申請

政府が運営するオンラインサービス「マイナポータル」内の、「ぴったりサービス」による電子申請サービスが利用できます。マイナポータルの利用には、

1. 個人番号カード（マイナンバーカード）
2. マイナンバーカード対応スマートフォンもしくはパソコンとICカードリーダライタ
3. 電子証明書の暗証番号が必要です。

次のリンク先より申請してください。

居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

電子申請の注意事項

• 申請には電子署名が必要です。
• 添付書類が必要な場合があります。添付書類には、電子申請時に画像等を添付していただくもののほか、原本の提出が必要な場合があります。
• 申請内容や添付書類に不備がある場合は、申請時に入力いただいた連絡先へ連絡させていただきます。

• 要支援1・2に認定された人で、介護認定申請の際に介護サービスの利用を希望している場合は、地域包括支援センターから直接連絡します。
• 市内の居宅介護支援事業所は窓口でお尋ねください。

健康福祉部 高年福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号：0790-63-3160
ファックス番号：0790-63-3175
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4192
宍粟市一宮町安積1347番地3
一宮市民協働センター内
電話番号：0790-72-2100
ファックス番号：0790-72-2110
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健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4221
宍粟市波賀町上野257番地
波賀市民協働センター内
電話番号：0790-75-8800
ファックス番号：0790-75-2415
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健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号：0790-76-8600
ファックス番号：0790-76-8110
メールフォームでのお問い合せはこちら