介護保険負担限度額認定申請

• 介護保険負担限度額認定申請書(Excelファイル:38.1KB)
• 介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル:185.3KB)

• 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
• 介護老人保健施設
• 介護医療院
• 短期入所生活介護
• 短期入所療養介護

• 申請書の表面下部の届出人の氏名は自署してください。
• 申請書の裏面の同意書の氏名は自署してください。

窓口での手続きに必要なもの

1. 介護保険負担限度額認定申請書
2. 窓口に来られる方の本人確認書類（写真ありは1点、写真なしは2点）
3. 申請書に被保険者本人の押印（認印可）
4. 配偶者がいる場合は、申請書に配偶者の押印（認印可）
5. 被保険者本人の預貯金等の保有資産を証明する書類の写し
6. 配偶者がいる場合は、配偶者の預貯金等の保有資産を証明する書類の写し

郵送での手続きに必要なもの

1. 介護保険負担限度額認定申請書
2. 郵送で手続きされる方の本人確認書類（写真ありは1点、写真なしは2点）
3. 申請書に被保険者本人の押印（認印可）
4. 配偶者がいる場合は、申請書に配偶者の押印（認印可）
5. 被保険者本人の預貯金等の保有資産を証明する書類の写し
6. 配偶者がいる場合は、配偶者の預貯金等の保有資産を証明する書類の写し

預貯金等の保有資産を証明する書類の写しの内容は「介護保険負担限度額の認定について」をご覧ください。
市役所窓口のコピー機を利用する場合は1枚あたり55円いただきます。

電子申請

政府が運営するオンラインサービス「マイナポータル」内の、「ぴったりサービス」による電子申請サービスが利用できます。マイナポータルの利用には、

1. 個人番号カード（マイナンバーカード）
2. マイナンバーカード対応スマートフォンもしくはパソコンとICカードリーダライタ
3. 電子証明書の暗証番号が必要です。

次のリンク先より申請してください。

介護保険負担限度額認定申請（外部サイトへリンク）

電子申請の注意事項

• 申請には電子署名が必要です。
• 添付書類が必要な場合があります。添付書類には、電子申請時に画像等を添付していただくもののほか、原本の提出が必要な場合があります。
• 申請内容や添付書類に不備がある場合は、申請時に入力いただいた連絡先へ連絡させていただきます。