介護保険負担限度額認定申請

• 介護保険負担限度額認定申請書(Excelファイル:36.4KB)
• 介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル:255KB)
• 【記入例】介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル:343.5KB)

• 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
• 介護老人保健施設
• 介護医療院
• 短期入所生活介護
• 短期入所療養介護

• 申請書の表面下部の届出人の氏名は自署してください。
• 申請書の裏面の同意書の氏名は自署してください。

窓口での手続きに必要なもの

1. 介護保険負担限度額認定申請書（窓口にもあります）
2. 窓口に来る人の本人確認書類（写真ありは1点、写真なしは2点）
3. 申請書に被保険者本人の押印（認印可）
4. 配偶者がいる場合は、.申請書に配偶者の押印（認印可）
5. 被保険者本人の預貯金等の保有資産を証明する書類の写し
6. 配偶者がいる場合は、配偶者の預貯金等の保有資産を証明する書類の写し

郵送での手続きに必要なもの

1. 介護保険負担限度額認定申請書
2. 郵送で申請する人の本人確認書類（写真ありは1点、写真なしは2点）
3. 申請書に被保険者本人の押印（認印可）
4. 配偶者がいる場合は、申請書に配偶者の押印（認印可）
5. 被保険者本人の預貯金等の保有資産を証明する書類の写し
6. 配偶者がいる場合は、配偶者の預貯金等の保有資産を証明する書類の写し

預貯金等の保有資産を証明する書類の写しの内容は「介護保険負担限度額の認定について」をご覧ください。
市役所窓口のコピー機を利用する場合は1枚あたり50円いただきます。

本人確認書類

申請者の本人確認のため、顔写真付きの本人確認書類1点、もしくは顔写真のない本人確認書類2点をご提出ください。

1点でよいもの

• マイナンバーカード
• 自動車運転免許証
• パスポート
• 障害者手帳 など

2点必要なもの

• 健康保険証
• 介護保険証
• 介護保険負担割合証
• 年金手帳 などのうち2点

• 虚偽の申告により不正に認定を受けたときは、支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただく場合があります。
• 不正にこの証を使用した人は刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。
• 負担限度額の認定は毎年8月1日が更新の基準日です。更新前に案内を送ります。

健康福祉部 高年福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号：0790-63-3160
ファックス番号：0790-63-3175
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4192
宍粟市一宮町安積1347番地3
一宮市民協働センター内
電話番号：0790-72-2100
ファックス番号：0790-72-2110
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号：0790-75-8800
ファックス番号：0790-75-2415
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号：0790-76-8600
ファックス番号：0790-76-8110
メールフォームでのお問い合せはこちら