指定居宅介護・介護予防支援申請（届出）関係
指定居宅介護支援事業所の申請書や申請方法などを掲載しています。
指定申請（新規申請）
手数料
20,000円
申請書
新規申請は次の書類を提出してください。
管理者の経歴には主任介護支援専門員研修修了証（経過措置期間中は介護支援専門員証の写し）を添付ください。
指定申請は指定を受けようとする日の2か月前までに提出してください。
- 指定居宅介護・指定介護予防支援事業所指定申請書(Excelファイル:16.4KB)
- 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(Excelファイル:19.6KB)
- 役員等調書及び照会承諾書(Excelファイル:13.1KB)
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表：参考様式1(Excelファイル:15.1KB)
- 管理者の経歴(注意1)： 参考様式2(Excelファイル:15.7KB)
- 平面図：参考様式3(Excelファイル:11.3KB)
- 設備等一覧表：参考様式4(Excelファイル:11.2KB)
- 運営規程
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要：参考様式5(Excelファイル:10.1KB)
- 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
- 介護支援専門員の氏名及びその登録番号：参考様式7(Excelファイル:10.5KB)
変更届
指定内容の変更
指定内容の変更に係る届出は、変更のあった日から10日以内に届け出てください。
なお、変更内容が分かる書類を添付してください。
管理者の変更
管理者の変更の場合は「管理者の経歴」及び「主任介護支援専門員研修修了証（経過措置期間中は介護支援専門員証の写し）」を添付して届け出てください。
管理者経歴書（参考様式2）(Excelファイル:15.7KB)
役員または管理者の変更
役員または管理者の変更の場合は、次の「役員等調書及び照会承諾書」を添付して届け出てください。
廃止・休止・再開届
廃止・休止
事業の廃止や休止の届出は、廃止や休止する日の1か月前までに届け出てください。
再開
事業の再開の届出は、再開した日の10日以内に「 従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類」を添付して届け出てください。
更新申請
手数料
10,000円
申請書
更新申請は次の「申請書」「役員等調書及び照会承諾書」を提出してください。未届けの変更事項がなければ、その他の書類の提出は不要です。
また、更新までに未届けの変更事項がある場合は、直ちに届け出てください。
なお、更新申請は現在の指定の有効期間満了日の1か月前までに提出してください。
提出方法
- 新規申請、廃止・休止・再開届：原則、持参に限ります
- 変更届、更新申請：持参、郵送、電子メール（ファイル形式PDFに限ります）
消防法令違反の未然防止
建物の増改築、用途変更、テナント入居の際は、事前に消防署へご相談ください。
関連ページ
市域を超えた地域密着型サービスの利用者の受け入れの流れについて
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更新日：2022年05月16日