指定地域密着型サービス・指定地域密着型介護予防サービス申請（届出）書関係
指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所の申請書等を掲載します。
消防法令違反の未然防止
建物の増改築、用途変更、テナント入居の際は、事前に消防署へご相談ください。
指定申請（新規申請）
手数料
20,000円
申請書
指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書 (Excelファイル: 20.9KB)
役員等調書及び照会承諾書 (Excelファイル: 13.1KB)
厚生労働省公式サイトに掲載されています付表及び添付書類一覧の中から、申請されるサービス種別のものを、上記の「申請書」「役員等調書及び照会承諾書」に合わせて提出してください。
- 付表は「2-1 指定地域密着型サービス事業所等 第1号様式及び付表」から提出してください。
- 添付書類は「2-3 指定地域密着型サービス事業所等 添付書類一覧及び参考様式」から提出してください。
- 指定申請は指定を受けようとする日の2か月前までに提出してください。
- 誓約書は厚生労働省の参考様式6ではなく、上記の役員等調書及び照会承諾書を提出してください。
変更届出
- 指定内容の変更に係る届出は、変更のあった日から10日以内に届け出てください。
- 変更内容が分かる書類を添付してください。
- 事業所の管理者及び役員の変更のときは、下記の「役員等調書及び照会承諾書」を添付してください。
廃止・休止・再開届出
事業の廃止や休止の届出は、廃止や休止する日の1か月前までに届け出てください。
事業の再開の届出は、再開した日の10日以内に下記の「参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類」を添付して届け出てください。
更新申請
手数料
10,000円
申請書
指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定更新申請書(Excelファイル:19.2KB)
役員等調書及び照会承諾書(Excelファイル:13.1KB)
上記の「申請書」「役員等調書及び照会承諾書」を提出してください。未届けの変更事項が無ければ、その他の書類の提出は不要です。
- 更新までに未届けの変更事項がある場合は、直ちに届け出てください。
- 更新申請は現在の指定の有効期間満了日の1か月前までに提出してください。
- 誓約書は厚生労働省の参考様式6ではなく、上記の役員等調書及び照会承諾書を提出してください。
指定辞退届出
指定を辞退する日の1か月前までに届け出てください。
提出方法
- 新規申請、廃止・休止・再開届：原則、持参に限ります
- 変更届、更新申請：持参、郵送、電子メール（ファイル形式PDFに限ります）
関連ページ
市域を超えた地域密着型サービスの利用者の受け入れの流れについて
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更新日：2022年05月16日