施設入所に係る情報提供申請書

• 施設入所に係る介護保険情報提供申請書(Excelファイル:29.8KB)
• 施設入所に係る介護保険情報提供申請書(PDFファイル:47.5KB)

対象書類一面あたり10円+消費税（通常1人一面10円+消費税）

窓口での手続きに必要なもの

1. 上記関連ファイルで該当の申請書
2. 申請書への被保険者本人の同意欄の記入（被保険者本人が記入できない場合は、代筆でも可）
3. 窓口に来られる方の本人確認資料
4. 手数料

手続きする人が被保険者本人でなくても、被保険者本人の同意があれば申請できます。

郵送での手続きに必要なもの

1. 上記関連ファイルで該当の申請書
2. 申請書への被保険者本人の同意欄の記入（被保険者本人が記入できない場合は、代筆でも可）
3. 郵送で申請される方の本人確認書類の写し
4. 返信用封筒（切手を貼ってください）

3の返信用封筒で情報提供資料を送付する際に納付書を同封します。その納付書で指定の金融機関にて手数料を納付してください。 郵送申請する人が被保険者本人でなくても、被保険者本人の同意があれば申請できます。

健康福祉部 高年福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号：0790-63-3160
ファックス番号：0790-63-3175
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4192
宍粟市一宮町安積1347番地3
一宮市民協働センター内
電話番号：0790-72-2100
ファックス番号：0790-72-2110
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4221
宍粟市波賀町上野257番地
波賀市民協働センター内
電話番号：0790-75-8800
ファックス番号：0790-75-2415
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号：0790-76-8600
ファックス番号：0790-76-8110
メールフォームでのお問い合せはこちら