施設入所に係る情報提供申請書

広報ID 4932

更新日:2024年01月12日

施設入所に係る情報提供申請書の詳細
関連ファイル
用紙サイズ A4サイズ縦(片面)
対象 介護認定審査会資料の写し
手数料

対象書類一面あたり10円+消費税(通常1人一面10円+消費税)

申請方法 申請方法は窓口にお越しいただくか郵送してください。

窓口での手続きに必要なもの

  1. 上記関連ファイルで該当の申請書
  2. 申請書への被保険者本人の同意欄の記入(被保険者本人が記入できない場合は、代筆でも可)
  3. 窓口に来られる方の本人確認資料
  4. 手数料

手続きする人が被保険者本人でなくても、被保険者本人の同意があれば申請できます。

郵送での手続きに必要なもの

  1. 上記関連ファイルで該当の申請書
  2. 申請書への被保険者本人の同意欄の記入(被保険者本人が記入できない場合は、代筆でも可)
  3. 郵送で申請される方の本人確認書類の写し
  4. 返信用封筒(切手を貼ってください)

3の返信用封筒で情報提供資料を送付する際に納付書を同封します。その納付書で指定の金融機関にて手数料を納付してください。 郵送申請する人が被保険者本人でなくても、被保険者本人の同意があれば申請できます。

申請受付窓口 次の問い合わせ先に申請してください。
問い合わせ先

健康福祉部 高年福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号:0790-63-3160
ファックス番号:0790-63-3175
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4192
宍粟市一宮町安積1347番地3
一宮市民協働センター内
電話番号:0790-72-2100
ファックス番号:0790-72-2110
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号:0790-75-8800
ファックス番号:0790-75-2415
メールフォームでのお問い合せはこちら

健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号:0790-76-8600
ファックス番号:0790-76-8110
メールフォームでのお問い合せはこちら

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部 高年福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号:0790-63-3160
ファックス番号:0790-63-3175

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