施設入所に係る情報提供申請書

更新日:2019年04月17日

施設入所に係る情報提供申請書の詳細
関連ファイル

施設入所に係る情報提供申請書(Excelブック:55.5KB)

施設入所に係る情報提供申請書(PDF:115KB)

用紙サイズ

A4サイズ縦(片面)

対象

介護認定審査会資料の写し

手数料

対象書類一面あたり10円(通常1人一面10円)

申請方法

申請方法は窓口にお越しいただくか郵送となります。

【窓口に来られる場合に必要なもの】

  1. 施設入所に係る情報提供申請書(申請受付窓口にもあります)
  2. 窓口に来られる方の本人確認書類(写真有りは1点、写真無しは2点)
  3. 申請書への窓口に来られる方の押印(認印可)
  4. 手数料
  5. 被保険者本人の介護保険被保険者証(原本)

(注意)5が無い場合でも、以下のいずれかの方であれば手続き可能です。

  • 被保険者本人
  • 被保険者と同一住民票世帯の方
  • 被保険者本人の法定代理人
  • 被保険者本人からの委任状(任意様式可)がある方


【郵送で申請される場合に必要なもの】

  1. 施設入所に係る情報提供申請書
  2. 郵送で申請される方の本人確認書類の写し(写真有りは1点、写真無しは2点)
  3. 申請書への郵送で申請される方の押印(認印可)
  4. 返信用封筒(切手を貼ってください)

(注意)返信用封筒にて情報提供資料を送付する際に納付書を同封します。その納付書により指定の金融機関にて手数料を納付ください。
(注意)郵送申請される方が被保険者本人でない場合、以下のいずれかの方であれば手続き可能です。

  • 被保険者と同一住民票世帯の方
  • 被保険者本人の法定代理人
  • 被保険者本人からの委任状(任意様式可)がある方(原本を同封ください)
申請受付窓口

下記の問い合わせ先になります

問い合わせ先

健康福祉部 介護福祉課
〒671-2573
宍粟市山崎町今宿5番地15
電話番号:0790-63-3160
ファックス番号:0790-63-3175
メールフォームでのお問い合せはこちら

 

健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4137
宍粟市一宮町閏賀300番地
一宮保健福祉センター内
電話番号:0790-72-2100
ファックス番号:0790-72-2110
メールフォームでのお問い合せはこちら

 

健康福祉部 波賀保健福祉課
〒671-4241
宍粟市波賀町安賀232番地1
メイプル福祉センター内
電話番号:0790-75-8800
ファックス番号:0790-75-2415
メールフォームでのお問い合せはこちら

 

健康福祉部 千種保健福祉課
〒671-3223
宍粟市千種町室1060番地1
千種保健福祉センター・エーガイヤちくさ内
電話番号:0790-76-8600
ファックス番号:0790-76-8110
メールフォームでのお問い合せはこちら

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部 一宮保健福祉課
〒671-4137
宍粟市一宮町閏賀300番地
一宮保健福祉センター内
電話番号:0790-72-2100
ファックス番号:0790-72-2110

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